La procedura ambulatoriale più comune per i bambini piccoli allevia la mente dei genitori sui ritardi del linguaggio, ma non è sempre necessaria per la salute a lungo termine dei bambini piccoli.
L’inserimento del tubo per timpanostomia, che comporta l’inserimento di un minuscolo tubo di drenaggio, o tubo auricolare, nel timpano di un bambino, è l’intervento chirurgico pediatrico ambulatoriale più comune. A partire dal 2006, circa 667.000 bambini sono stati sottoposti alla procedura ogni anno negli Stati Uniti.
All’età di tre anni, circa un bambino su 15 ha avuto tubi per timpanostomia, un numero che raddoppia per i bambini all’asilo.
La procedura crea una piccola apertura nel timpano, consentendo al fluido dell’orecchio medio di drenare e alleviare il dolore e la perdita dell’udito trasmissiva per i bambini con infezioni croniche dell’orecchio e bambini con raffreddori cronici che causano l’accumulo di liquidi, eliminando la necessità di gestire batterie ripetute di potenti antibiotici.
Dato che l’accumulo di liquidi dietro il timpano può causare problemi di udito che ritardano lo sviluppo naturale del linguaggio e del linguaggio di un bambino, l’inserimento dei tubi è una vendita facile per un otorinolaringoiatra pediatrico, che può affermare correttamente che l’intervento aiuterà i bambini a raggiungere le pietre miliari del linguaggio.
Ma la ricerca dimostra che i ritardi nello sviluppo del linguaggio legati al fluido auricolare tendono a risolversi da soli. In caso contrario, i bambini sani con ritardi del linguaggio causati da infezioni alle orecchie – non un piccolo gruppo – raggiungono senza influenza esterna. I dati di uno studio cardine del 2001 sul
New England Journal of Medicine suggeriscono che i ritardi del linguaggio dovuti a infezioni e accumulo di liquidi si sono risolti nella maggior parte dei bambini entro i tre anni senza intervento. Un follow-up del 2007 ha dimostrato che quegli stessi bambini, circa 6.350 pazienti, non hanno avuto problemi linguistici residui all’età di nove e dieci anni. In altre parole, i tubi auricolari possono essere piacevoli da avere, ma non sono sempre indispensabili. In un certo senso, sembrano essere usati per trattare l’ansia dei genitori.
Gli studi
NEMJ non hanno reso la procedura meno comune, ma hanno messo in dubbio che dovrebbe esserlo, soprattutto quando può costare migliaia di dollari ($ 10.000 all’estremo, più vicino a $ 2000 in media) con copertura assicurativa. Detto questo, molti otorinolaringoiatri pediatrici sostengono la procedura, sottolineando che fa una differenza significativa indipendentemente dal fatto che sia necessaria o meno.
I genitori vedono risultati timpanostomici quasi immediati sotto forma di pus e muco.
Ma prima di interrogare questa affermazione, rispondiamo alla domanda nella mente di tutti: che diavolo è un tubo auricolare?
I tubi per timpanostomia sono piccoli cilindri cavi di diametro inferiore a due millimetri – appena più larghi della testa di uno spillo – che fungono da tubi di ventilazione e drenaggio, consentendo alla pressione di equalizzare all’interno e all’esterno dell’orecchio medio. Questo può fare una differenza enorme per i bambini perché le loro trombe di Eustachio, che collegano l’orecchio interno alla parte posteriore del naso in modo che la pressione dell’orecchio possa essere regolata automaticamente, sono orizzontali e diventano verticali solo con l’età. La gravità aiuta il movimento fluido, che gli adulti ottengono meno infezioni e perché i genitori vedono risultati timpanostomici quasi immediati sotto forma di pus e muco.
Contrariamente alle aspettative di alcuni genitori, i tubi auricolari non prevengono ogni infezione all’orecchio lungo la strada, ma rendono le infezioni future più facili da trattare e gestire fornendo ai medici una finestra per trattare le future infezioni dell’orecchio in modo più efficace con gocce auricolari antibiotiche. Consentendo trattamenti più efficaci e immediati e riducendo l’accumulo di liquidi, i tubi attenuano l’ipoacusia conduttiva che causa ritardi nel parlare.
I tubi sono minuscoli – non puoi vederli senza uno strumento e non puoi spingerli infilando un dito nell’orecchio – entrambi malintesi comuni che i genitori tendono ad avere, secondo la dott.ssa Allison Dobbie, un otorinolaringoiatra pediatrico al Children’s Ospedale Colorado. L’inserimento richiede solo pochi minuti, ma poiché i medici hanno bisogno di usare un microscopio per farlo, tendono a preferire mettere fuori combattimento il bambino con l’anestesia generale, che presenta alcuni rischi.
L’ultima volta che l’American Academy of Pediatrics ha aggiornato le sue linee guida nazionali sui tubi uditivi nel giugno 2014, non è chiaro se le raccomandazioni formali siano mai state messe in atto prima, sebbene l’ AAP abbia pubblicato una ricerca sulle procedure dei tubi uditivi nel 2003. Secondo l’AAP, un bambino dovrebbero essere considerati idonei per i tubi auricolari se hanno avuto tre infezioni ricorrenti all’orecchio in sei mesi o sei infezioni in un anno, afferma il dott. David Chi, capo della divisione di otorinolaringoiatria pediatrica presso l’UPMC Children’s Hospital di Pittsburgh. E se il liquido, infetto o meno, non esce da dietro il timpano dopo tre mesi, l’AAP raccomanda dei tubi per drenarlo.
“Tutti noi seguiamo le linee guida che abbiamo stabilito come società”, afferma Chi.
La dottoressa Kara Meister, un otorinolaringoiatra pediatrico che è anche chirurgo della testa e del collo presso la Stanford Children’s Health, ha condiviso una tabella sui fattori di rischio e sui potenziali benefici che mostra ai genitori per aiutarli a decidere se i tubi auricolari sono adatti ai loro figli – tutto un modo per aiutare informare meglio i genitori e coinvolgerli nel processo decisionale.
“Guardo l’intera immagine prima di offrire tubi auricolari. Ad esempio, se un bambino ha un’allergia a determinati antibiotici o ha un ritardo del linguaggio, è più probabile che offra i tubi auricolari prima a quel bambino”, ha scritto Meister in una e-mail. “Tuttavia, se un paziente di 2 anni mi vede a maggio e ha infezioni solo durante i mesi invernali, è più probabile che raccomandi un’attesa vigile con la speranza che il bambino superi la necessità di tubi auricolari entro il prossimo inverno”.
Dobbie e altri medici seguono le linee guida AAP quando gli viene chiesto se raccomandano i tubi auricolari. Non vi è alcuna componente finanziaria in tali linee guida. E, come tale, ci sono quasi certamente molti genitori che pagano per procedure che, sebbene utili, non sono critiche dal punto di vista medico. I medici sono sensibili a questo, ma operano all’interno delle migliori pratiche mediche.
“Ciò aiuta ad assicurarci che non li raccomandiamo troppo spesso”, dice Dobbie, “o non abbastanza”.
Ma quella domanda non è del tutto otorinolaringoiatrica (che è un boccone) in natura. Ci sono componenti di sviluppo più ampie, oltre a una componente finanziaria della domanda: non è nell’interesse di un bambino se fa spiazzare finanziariamente una famiglia al servizio di benefici minori. Ci sono anche elementi di gestione del rischio e della personalità. “Ne vale la pena i tubi auricolari?” risulta essere una domanda complicata.
Non abbiamo tanti studi come vorremmo
“I bambini hanno sicuramente un’incredibile capacità di recuperare e superare qualcosa, ma a volte a breve termine aiuta”, afferma il dottor Charles Elmaraghy, capo di otorinolaringoiatria presso il Nationwide Children’s Hospital di Columbus, Ohio. Tuttavia, c’è un problema. “Non esiste un intervento chirurgico minore su un bambino”, aggiunge.
Questo è il motivo per cui alcuni medici a volte scelgono di sospendere l’intervento chirurgico e di monitorare invece i bambini, anche quando i genitori entrano chiedendo i tubi. È anche il motivo per cui i medici respingono un po’ i risultati dello studio del 2007 e il significato di tali risultati.
Non tutti recuperano da soli.
“Lo studio di riferimento che ha portato le persone a mettere in discussione i tubi auricolari – ha escluso i bambini che avevano problemi di sviluppo”, afferma Elmaraghy, riferendosi a quello studio del
New England Journal of Medicine del 2007 .
Uno sguardo più attento alla ricerca rivela che i medici hanno concentrato i loro sforzi sui bambini che si stavano sviluppando normalmente al di fuori degli effetti dei loro problemi di fluido auricolare. Quei bambini stavano bene, ma quei risultati non possono essere applicati ai bambini con problemi di sviluppo.
“Se hai avuto bambini sani, se quei bambini non sono stati ritardati prima, il fluido non li farà ritardare”, riconosce Elmaraghy. “Non credo che il loro studio fosse invalido, semplicemente non penso che si applichi a tutti i ragazzi. Le persone tendono a semplificare eccessivamente le cose. Alcuni bambini hanno ragioni più complesse per i ritardi nel parlare”.
“Non abbiamo tutti gli studi che vorremmo”, concorda Dobbie. “Questa è una discussione che abbiamo con la famiglia. A volte i bambini possono recuperare il ritardo e non avere ritardi nella lingua anche se non facciamo i tubi auricolari, e per alcune famiglie, questa è la scelta giusta.
Detto questo, Elmaraghy crede che ci sia “assolutamente” un problema di sovradiagnosi, in cui i medici possono adottare un approccio “meglio prevenire che curare” per inserire i tubi auricolari. E anche un otorinolaringoiatra scettico potrebbe ricevere informazioni imprecise da un genitore o da un pediatra che potrebbe aver confuso un raffreddore per un’infezione all’orecchio o commesso altri errori lungo la strada.
Quindi, se i ritardi nel parlare sono la preoccupazione principale di un genitore, l’inserimento di tubi auricolari potrebbe non valerne la pena . Il problema – forse meglio formulato come il motivo per cui sono così comuni – è che ci sono molti altri motivi per cui i medici consigliano di inserirli.
A ciò si aggiunge il fatto che infezioni croniche dell’orecchio o fluidi ostinati che resistono al trattamento possono causare problemi medici più gravi in rare occasioni. Dobbie dice che possono causare timpani retratti e allungati e perdita permanente dell’udito. Elmaraghy menziona la meningite, così come Chi, che fa emergere anche una potenziale paralisi facciale.
In altre parole, ci sono serie preoccupazioni, sebbene questi risultati siano rari. Il fatto che drenare il liquido dell’orecchio prevenga queste rare condizioni e allo stesso tempo ristabilisca l’udito di un bambino, spinge l’equilibrio verso l’azione, anche per i medici che riconoscono liberamente che la procedura non è, nella maggior parte dei casi, critica. Parte della matematica qui ha a che fare con le complicazioni. Sono rari e i tubi auricolari cadono quasi sempre da soli. Ciò significa che il caso medico per evitare la procedura si riduce principalmente al fatto che richiede (nella maggior parte dei casi) l’anestesia.
Studi sugli animali e alcuni studi preliminari sull’uomo — studi multipli con campioni di dimensioni significative hanno mostrato una maggiore probabilità di deviazione negativa dai punteggi medi dei test, ma non suggeriscono un meccanismo chiaro — indicano che due o tre ore di anestesia generale possono essere dannose per i bambini piccoli, potenzialmente causando danni cognitivi a lungo termine, dice Chi.
“Dobbiamo bilanciare questo con alcuni potenziali – forse alcuni sono teorici – rischi e benefici, indipendentemente dal fatto che i benefici superino i rischi sia della chirurgia che dell’anestesia”, afferma Chi. “La chirurgia del tubo auricolare è veloce. È nell’ordine dei minuti. La durata dell’anestesia non è lunga. Siamo sempre consapevoli, sia teorico che vero, che vogliamo ridurre al minimo l’anestesia di qualsiasi bambino, ma vogliamo che il bambino tragga beneficio dall’intervento chirurgico quando è indicato”.
Nel frattempo, il dottor Meister afferma che i medici di Stanford non eseguono mai la procedura senza anestesia. Il suo staff controlla anche i bambini in seguito per assicurarsi che i tubi auricolari non abbiano fatto del male al bambino.
Elmaraghy indica uno sforzo scientifico in corso da parte della International Anesthesia Research Society e della FDA chiamato “SmartTots”, che ha pubblicato ricerche nel corso degli anni che suggeriscono una breve esposizione – ancora una volta, la procedura richiede dai 5 ai 15 minuti – all’anestesia generale non sembra causare uno dei danni che tanti genitori sembrano sospettare che possa.
“La preoccupazione non sembra riguardare i tubi auricolari, almeno in questo momento”, spiega.
Detto questo, alcuni bambini potrebbero avere condizioni mediche che richiedono di saltare l’anestesia, ma nel complesso gli ORL contattati per questa storia hanno preferito usarlo quando possibile, citando sia la difficoltà di inserire un tubicino nel timpano di un bambino sia la ricerca che suggerisce saltare l’anestesia può causare traumi fisici e psicologici per i bambini piccoli sottoposti a intervento chirurgico.
“Non siamo ignari del fatto che qualsiasi intervento chirurgico, anche se lo consideriamo un intervento chirurgico minore, è fonte di ansia per i genitori”, afferma Elmaraghy.
“La cosa principale è che dobbiamo condividere quel processo decisionale con il genitore in modo che siano pienamente consapevoli di cosa è coinvolto nella decisione di andare avanti con l’intervento chirurgico o meno”, afferma Chi.
Questo è il motivo per cui questi medici fanno di tutto per spiegare ai genitori cosa significa la procedura e per stabilire aspettative realistiche, sicuramente una parte importante del processo che molti medici tendono a sorvolare. Se i genitori sono determinati a porre fine alle infezioni croniche dell’orecchio, i tubi auricolari possono aiutare, ma non preverranno malattie future e richiederanno un po’ di anestesia e incorreranno in un costo reale. Funzioneranno? Probabilmente. Sono la panacea perfetta? Assolutamente no. Possono fare la differenza.
“I genitori che si pentono di averlo fatto sono quelli che avevano un’aspettativa irrealistica”, dice Elmaraghy. “Non c’è magia per far entrare in azione il cervello di qualcuno e far sì che un bambino inizi a parlare immediatamente.”
